Praxis
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Am Lennartzhof 16, 50996 Köln-Rodenkirchen, Tel.: 0221 – 396229
Am Feldrain 82, 50999 Köln-Sürth, Tel.: 02236 – 4906939
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Information zur Honorarberechnung bei Privatversicherten
In der Praxis für Logopädie Gehringer stehen Ihnen 6 staatlich anerkannte Logopädinnen und akademische Sprachtherapeutinnen zur Verfügung. Dieser geballte Erfahrungsschatz von mehr als 80 Berufsjahren gewährleistet Ihnen eine einzigartige Basis für Ihren Heilungserfolg.
Außerdem stellen wir sehr hohe Ansprüche an die Qualifikation unserer Mitarbeiter/innen und sind zusätzlich sehr darauf bedacht, diese Qualifikation durch Weiter- und Fortbildungsmaßnahmen zu ergänzen. Durch unsere hohen Investitionen in fortlaufende Aus- und Weiterbildungen und den permanenten Austausch in internen Teambesprechungen erreichen wir für Sie die bestmögliche Versorgung. Deshalb gehen wir davon aus, dass die Krankenversicherungen unserer Patienten unsere Bemühungen begrüßen, die Voraussetzungen für eine möglichst optimale Therapie zu schaffen. Es sollte schließlich gerade im Interesse der Versicherer sein, dass ihren Kunden jede nur denkbare Therapieoptimierung offensteht, um die Rahmenbedingungen für eine möglichst rasche Wiederherstellung der Gesundheit zu schaffen.
Sie schließen als Privatpatient mit unserer Praxis einen Behandlungsvertrag ab (Dienstvertrag gem. §611ff. BGB): Wir verpflichten uns darin unsere definierte therapeutische Leistung zu erbringen, Sie verpflichten sich, dem Therapeuten den vereinbarten Preis für die erbrachte Leistung unabhängig von der Erstattung durch die privaten Krankenversicherung (PKV) zu zahlen.
Eine definierte Leistungsbeschreibung, die Dauer, konkreten Inhalt und Umfang der Therapie genau festlegt, gibt es im Bereich der PKV mangels vertraglicher Bindung zwischen PKV und Therapeuten (so wie es bei den Ärzten durch die GOÄ geregelt ist) nicht. Sie als Patient entscheiden, welche Therapiequalität sie benötigen, um Ihre gesundheitlichen Probleme zu therapieren. Sie als Privatpatient haben mit Ihrer privaten Krankenversicherung einen Vertag abgeschlossen, auf Grund dessen diese die Heilmittelkosten übernimmt. Die vertraglich festgelegten Voraussetzungen zur Kostenerstattung der erbrachten Leistungen durch die private Krankenkasse sind: 1. Eine ärztliche Verordnung, aus der die Indikation zur Heilmitteltherapie ersichtlich wird und 2. die Leistungserbringung durch einen Therapeuten, der gem. Gesetz eine entsprechende Berufsbezeichnung führen darf.
Als privat Versicherte/r müssen Sie darauf achten, dass der Vertrag keine Klausel enthält, der die Kostenerstattung für Heilmittel der Höhe nach begrenzt. Immer häufiger berichten uns Patienten, ihre Krankenkasse habe eine volle Kostenübernahme für eingereichte Honorarrechnungen abgelehnt. Als Begründung für die Ablehnung der vollen Erstattung heißt es jeweils - unabhängig von der tatsächlichen Höhe der Honorarforderung – diese sei überhöht. Lediglich Honorare bis zur Höhe der Beihilfesätze für Versicherte des öffentlichen Dienstes bleiben unbeanstandet. Waren es früher noch Versicherungsgesellschaften, die ohnehin den Ruf einer schlechten Zahlungsmoral genießen, bedienen sich nun immer mehr Gesellschaften dieser fragwürdigen Geschäftspraktiken. Da sich die einzelnen Versicherer gegenüber Ihren Kunden, nämlich Ihnen, stets der gleichen Argumente, bis hin zur identischen Wortwahl in ihrer Korrespondenz bedienen, können Sie von einer abgesprochenen Politik ausgehen. Mit Scheinargumenten erwecken diese Gesellschaften bei Ihnen den Eindruck, die unberechtigten Kürzungen der Kostenerstattung seien legitim. Die einzelnen privaten Versicherungsgesellschaften spekulieren (leider allzu oft mit Erfolg) darauf, dass Sie vor einer - zumeist erfolgversprechenden - Einschaltung ihres Rechtsanwaltes zurückschrecken. Möglicherweise hoffen sie gar darauf, dass Sie angesichts unzumutbarer Eigenbeteiligungen freiwillig auf langwierigere Therapiemaßnahmen verzichten. Dieser Eindruck drängt sich förmlich auf, da es vor allem ältere und chronisch kranke Patienten sind, die regelmäßig von Erstattungsproblemen mit ihrer PKV berichten.
Wie berechnet ein Therapeut sein Honorar? Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung und den Unfallversicherungs- trägern existieren durchweg einheitliche Behandlungsbeschreibungen und Tarifverträge. Da diese für die Mehrheit der von uns durchgeführten Behandlungen rechtsbindende Wirkung haben, können wir sie zumindest als weitere Vergleichsmöglichkeit heranziehen. Für Angehörige des öffentlichen Dienstes existiert das Verzeichnis der beihilfe- fähigen Höchstbeträge, die jedoch lediglich hinsichtlich des jeweiligen Erstattungsverhältnisses zwischen dem Beihilfeberechtigten und dessen Dienstherrn von Bedeutung sind. Ziehen wir in Betracht, dass die Beihilfesätze, nachdem sie über 15 Jahre auf dem Stand von 2001 eingefroren waren, nicht einmal an die laufende Inflation angepasst wurden, wird offenkundig, welchen Stellenwert diese bei der Ermittlung eines angemessenen Honorars wohl haben können. Welches Honorar ist nun tatsächlich angemessen? Da für den Bereich der privat versicherten Patienten keine einheitlichen Tarifverträge existieren, hat sich innerhalb der Heilberufe bislang die Verfahrensweise bewährt, aktive therapeutische Maßnahmen mit dem 1,8 bis 2,3-fachen vdek-Satz zu berechnen. Diese Vorgehensweise haben mehrere Gerichte in der ersten und zweiten Instanz bestätigt. Aus diesen Zahlen können Sie erkennen, dass wir, trotz höchster Qualifikation, noch nicht einmal den 1,6 fachen Vergütungssatz berechnen.
Warum erstatten manche Gesellschaften die Kosten für Heilmittel nicht in voller Höhe? Die Versicherungsgesellschaften arbeiten primär gewinnorientiert, schließlich wollen die Aktionäre der Gesellschaft Dividende haben. Der Kunde ist König - solange er die Leistungen seiner Versicherungspolice so wenig wie möglich oder überhaupt nicht in Anspruch nimmt. Da anerkanntermaßen auch bei den privaten Krankenversicherern die Notwendigkeit zum Sparen gegeben ist, versuchen diese das natürlich immer dort, wo keine eindeutigen vertraglichen Anspruchsgrundlagen für ihre Versicherten vorhanden sind. Dieses ist z.B. im Bereich der Heilberufe mangels verbindlicher Tarifsätze der Fall. Natürlich vergessen auch einige Privatversicherte, dass sie u.U. in jungen Jahren aus Kostengründen eine Police ohne vollständigen Erstattungs- anspruch abgeschlossen haben. Im Krankheitsfall könnte sich diese vermeintliche Einsparung jedoch schnell ins Gegenteil verkehren. Einzelne Versicherungen signalisieren gern die Bereitschaft, Rechnungen bis zur Höhe des ortsüblichen Satzes voll zu übernehmen. Im gleichen Atemzug präsentieren diese Gesellschaften ihren Kunden den Beihilfesatz als ortsüblich. Dabei bleiben sie jedoch den Nachweis schuldig, wie sie diese "Ortsüblichkeit" ermittelt haben wollen. Tatsächlich liegt der durchschnittliche Honorarsatz für die Region unserer Praxis zwischen dem 1,8 und 2,3-fachen vdek-Satz. Das Argument der Versicherungsgesellschaft, dass die Beihilfesätze (diese entsprechen etwa dem 1,3-fachen vdek-Satz) für unsere Region als ortsüblich zu betrachten sind, ist daher nicht stichhaltig und auch juristisch nicht haltbar. Gibt es Gesellschaften, die die Behandlungssätze unserer Praxis akzeptieren? Es gibt eine ganze Reihe von Versicherungsgesellschaften, die unsere Behandlungssätze in voller Höhe ihren Kunden erstatten. Tatsächlich sind die Fälle, in denen die Versicherungsgesellschaften unsere Behandlungssätze als "überhöht" bezeichnen, bislang in der Minderheit. Dies kann sich unter Umständen mit Zunahme der Kostenexplosion im Gesundheitswesen noch verschärfen. Umso wichtiger ist es hier gegen zu steuern. Wehren Sie sich als Kunde und Patient, wenn Ihnen Ihre Gesellschaft eine Erstattung im vollen Umfang verweigert und in Ihrem Versicherungsvertrag eine 100%ige Übernahme der Heilmittelkosten vereinbart ist. Es ist letztendlich Ihr gutes Recht auf eine Erfüllung dieser Vertragsbedingungen zu bestehen.
Was gilt für Angehörige des öffentlichen Dienstes mit zusätzlicher Privatversicherung? Angehörige des öffentlichen Dienstes haben einerseits Anspruch auf Leistungs- erstattung durch eine Beihilfestelle und andererseits die Möglichkeit, mittels einer zusätzlichen Privatversicherung das Risiko erhöhter Eigenanteile an ihren Gesundheitsaufwendungen abzudecken. Die von der Beihilfestelle erstatteten Beträge stellen also nur einen Teilbetrag der Summe dar, welcher Privat- patienten des öffentlichen Dienstes erstattet wird. Beamte ohne jegliche Zusatz- versicherung müssen demnach mit nicht unerheblichen Eigenanteilen an ihren Behandlungskosten rechnen, falls sie die Behandlung als Privatpatient wünschen. Der Staat unterstellt jedoch, dass diejenigen Beamten, welche keine zusätzliche Privatversicherung abgeschlossen haben, Rücklagen für entsprechende Fälle gebildet haben, da sie über mögliche Risiken ihrer Unterversicherung informiert sein dürften. Das Risiko einer derartigen Eigenbeteiligung trägt der freiwillig privat versicherte Patient nicht, sofern er nicht bewusst eine Police mit sehr hoher Eigen- beteiligung abgeschlossen hat. Da er, im Vergleich zu einem Beamten mit vergleichbarem Einkommen, erheblich höhere Versicherungsbeiträge bezahlt, darf er erforderlichenfalls auf eine volle Kostenerstattung für seine dies- bezüglichen Aufwendungen im Rahmen angemessener Honorarforderungen vertrauen. Wie bereits erwähnt, versuchen einige Versicherungsgesellschaften jedoch, ihren Kunden weiszumachen, dass es sich bei den Beihilfesätzen um rechtsverbindliche Sätze für eine Vollerstattung handeln würde, die uneingeschränkt gleichfalls auf den Kreis ihrer freiwillig privat versicherten Kundschaft anwendbar sei. Gleichzeitig versuchen die gleichen Versiche- rungsgesellschaften, Beamte zum Abschluss von Versicherungsverträgen zu gewinnen, mit denen diese den Anspruch auf Erstattung jenseits der Beihilfeleistungen erlangen sollen. Unter Verweis auf diese Doppelmoral haben Gerichte bereits Versicherer in ihre Schranken verwiesen und zur Auszahlung zu Unrecht einbehaltener Erstattungsanteile verurteilt.  Wie hoch sind nun die Sätze unserer Praxis? Gemäß der gesetzlichen Bestimmungen erhalten Sie von uns zu Beginn der Behandlung einen Vertrag, aus dem Sie die Sätze für die einzelnen Leistungen ersehen. Unsere Preise in den Honorarberechnungen liegen immer noch deutlich unter den Preisen, die gemäß der aktuellen Rechtsprechung üblich sind. Aufgrund der exzellenten Qualifikation und des sehr hohen Erfahrungsschatzes unserer Mitarbeiterinnen, schaffen wir die Voraussetzungen für eine optimale Therapie. Es ist auch im Interesse der Versicherer, dass diese ihren Kunden für eine möglichst rasche Wiederherstellung der Gesundheit offen steht. Letztlich ist es ja gerade dies, was die Versicherer in ihren vollmundigen Werbeslogans als ihren großen Wettbewerbsvorteil gegenüber der gesetzlichen Pflichtversicherung anpreisen. Wenn Sie sich noch umfangreicher über Privatpreisgestaltung und die Rechtsprechung zu diesem Thema informieren möchten, empfehlen wir Ihnen die Website                                   .
Vielen Dank für Ihr Verständnis
Anmerkung zu den Musterschreiben Zu Auseinandersetzung mit Ihrer Versicherung bieten wir Ihnen Musterschreiben. Die unten aufgeführten Mustertexte sind nur exemplarisch zu verstehen und ersetzen in keinem Fall den qualifizierten Rechtsbeistand. Wählen Sie die Textbausteine aus, die zu Ihrem konkreten Fall passen. Unter Umständen müssen Sie auch mehrere Bausteine miteinander kombinieren. Überprüfen Sie auf jeden Fall vorher, was Ihr Tarif über die Erstattung von Heilmitteln aussagt und nehmen Sie darauf Bezug.
Mustertext: ...nicht übliche Preise... Sehr geehrte Damen und Herren, mit Schreiben vom [Datum] teilen Sie mit, dass eine volle Erstattung meiner Heilmittelkosten nicht/ in Zukunft nicht mehr möglich sei, weil die Aufwendungen für Heilmittel lediglich bis zu den "in Deutschland üblichen" Preisen von Ihnen übernommen werden. Ihrem Vorgehen widerspreche ich hiermit ausdrücklich und fordere Sie auf, die tariflich vorgesehene Erstattung in voller Höhe / auch zukünftig in voller Höhe zu überweisen. Im Rahmen des hier einschlägigen § 612 BGB sind dem Leistungserbringer die üblichen Preise zu erstatten. Zur Ermittlung der üblichen Preise kommt es auf die ortsüblichen Preise für eine gleichwertige Leistung an. Sollte Ihnen ein aktuelles Gutachten zu den ortsüblichen Preisen für die von mir abgerechneten Heilmittel vorliegen, bitte ich um Übersendung. Anderenfalls erwarte ich die vollständige Erstattung. Der Hinweis auf Ihr Verzeichnis der erstattungsfähigen Heilmittel ist weder Bestandteil meines Versicherungstarifs noch ist zu erkennen, auf welche Art, Umfang und Qualität der Heil-mittel Sie sich in der Liste beziehen. Aus vorgenannten Gründen verstoßen Sie gegen den abgeschlossenen Versicherungsvertrag. Sie sind nicht berechtigt, die Höhe meiner Heilmittel- ausgaben einseitig in vorbezeichneter Weise zu begrenzen. Ihr Vorgehen widerspricht der ständigen Rechtsprechung. Insofern sollten wir uns eine gerichtliche Klärung dieses Sachverhaltes ersparen. Mit freundlichen Grüßen
Mustertext: ...tarifliche Beschränkung... Sehr geehrte Damen und Herren, mit Schreiben vom [Datum] teilen Sie mit, dass eine volle Erstattung meiner Heilmittelkosten in Zukunft nicht möglich sei, weil dem tarifliche Beschränkungen entgegenstünden. Dem mit Ihnen vereinbarten Tarif ist jedoch eine tarifliche Beschränkung in keiner Weise zu entnehmen. Vielmehr versichern Sie in zahlreichen Werbeschreiben laufend, dass Privatpatienten eine besondere Behandlung erhalten würde und nur die besten Spezialisten für die Patienten, also auch für mich, da wären. Leider lassen sich diese "Top-Behandler" in Deutschland nicht mit von den Ihnen willkürlich und einseitig festgelegten "tariflichen Höchstpreisen" abspeisen. Um eine qualifizierte Behandlung zu erhalten, sind die von mir eingereichten Kosten angemessen und erforderlich. Darüber hat der Bundesgerichtshof (BGH, AZ: IV ZR 278/01) im Jahre 2003 entschieden, dass eine pauschale Honorarbeschränkung auf eine aus Sicht der Privaten Krankenversicherungen angemessenen Höhe nicht zulässig ist. Daher fordere ich Sie auf, auch in Zukunft meine Kosten für die notwendige Heilmittelbehandlung vollständig zu erstatten. Mit freundlichen Grüßen
Mustertext: ...Überschreitung der Beihilfesätze... Sehr geehrte Damen und Herren, mit Schreiben vom [Datum] teilen Sie mit, dass eine volle Erstattung meiner Heilmittelkosten nicht/ in Zukunft nicht mehr möglich sei, weil die beihilfefähigen Höchstsätze überschritten seien. Dies entspricht weder meinem vereinbarten Tarif noch den Vorgaben des Bundesministeriums. Auch bei Überschreiten der beihilfefähigen Höchstsätze habe ich einen Erstattungsanspruch, denn der von Ihnen gewährte Tarif enthält keine fixe Vorgabe für die Erstattungshöhe. Insbesondere findet sich keine Begrenzung der Heilmittelerstattung auf die vorgenannten Sätze. Das Bundesministerium des Inneren selbst stellt in seiner Pressemitteilung vom 07.02.2004 fest, dass die beihilfefähigen Höchstsätze im Bereich der Heilmittel nicht kostendeckend sind und daher für die Erstattungshöhe auch nicht maßgeblich sein können. Aus vorgenannten Gründen verstoßen Sie gegen den abgeschlossenen Versicherungsver-trag. Sie sind nicht berechtigt, die Höhe meiner Heilmittelausgaben einseitig in vorbezeichneter Weise zu begrenzen. Ihr Vorgehen widerspricht der ständigen Rechtsprechung. Insofern sollten wir uns eine gerichtliche Klärung dieses Sachverhaltes ersparen. Mit freundlichen Grüßen
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