Praxis
: Copyright 2020 by Logopädie Gehringer
Am Lennartzhof 16, 50996 Köln-Rodenkirchen, Tel.: 0221 – 396229
Am Feldrain 82, 50999 Köln-Sürth, Tel.: 02236 – 4906939
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Information zur Honorarberechnung bei Privatversicherten
In der Praxis für Logopädie Gehringer stehen Ihnen 6 staatlich anerkannte
Logopädinnen und akademische Sprachtherapeutinnen zur Verfügung.
Dieser geballte Erfahrungsschatz von mehr als 80 Berufsjahren gewährleistet
Ihnen eine einzigartige Basis für Ihren Heilungserfolg.
Außerdem stelle ich sehr hohe Ansprüche an die Qualifikation meiner
Mitarbeiter/innen und bin zusätzlich sehr darauf bedacht, diese Qualifikation
durch Weiter- und Fortbildungsmaßnahmen zu ergänzen. Durch meine hohen
Investitionen in fortlaufende Aus- und Weiterbildungen und den permanenten
Austausch in internen Teambesprechungen erreiche ich für Sie die
bestmögliche Versorgung.
Deshalb gehe ich davon aus, dass die Krankenversicherungen meiner Patienten
meine Bemühungen begrüßen, die Voraussetzungen für eine möglichst optimale
Therapie zu schaffen. Es sollte schließlich gerade im Interesse der Versicherer sein,
dass ihren Kunden jede nur denkbare Therapieoptimierung offensteht, um die
Rahmenbedingungen für eine möglichst rasche Wiederherstellung der Gesundheit
zu schaffen.
Als Privatpatient schließen Sie mit meiner Praxis einen Behandlungsvertrag ab
(Dienstvertrag gem. §611ff. BGB): Meine Mitarbeiterinnen verpflichten sich in meinem
Auftrag, eine definierte therapeutische Leistung zu erbringen. Sie verpflichten sich,
mir den vereinbarten Preis für die erbrachte Leistung unabhängig von der Erstattung
durch die privaten Krankenversicherung (PKV) zu zahlen.
Eine definierte Leistungsbeschreibung, die Dauer, konkreten Inhalt und Umfang
der Therapie genau festlegt, gibt es im Bereich der PKV mangels vertraglicher
Bindung zwischen PKV und Therapeuten (so wie es bei den Ärzten durch die
GOÄ geregelt ist) nicht.
Sie als Patient entscheiden, welche Therapiequalität sie benötigen, um Ihre
gesundheitlichen Probleme zu therapieren. Als Privatpatient haben Sie mit Ihrer
privaten Krankenversicherung einen Vertrag abgeschlossen, auf Grund dessen
diese die Heilmittelkosten übernimmt. Die vertraglich festgelegten
Voraussetzungen zur Kostenerstattung der erbrachten Leistungen durch die
private Krankenkasse sind:
1. Eine ärztliche Verordnung, aus der die Indikation zur Heilmitteltherapie
ersichtlich wird und
2. die Leistungserbringung durch eine/n Therapeuten/en, die/der gem. Gesetz
eine entsprechende Berufsbezeichnung führen darf.
Als privat Versicherte/r müssen Sie darauf achten, dass der Vertrag keine Klausel
enthält, der die Kostenerstattung für Heilmittel der Höhe nach begrenzt.
Immer häufiger berichten mir Patienten, ihre Krankenkasse habe eine volle
Kostenübernahme für eingereichte Honorarrechnungen abgelehnt. Als
Begründung für die Ablehnung der vollen Erstattung hieß es jeweils - unabhängig
von der tatsächlichen Höhe der Honorarforderung – diese sei überhöht. Lediglich
Honorare bis zur Höhe der Beihilfesätze für Versicherte des öffentlichen Dienstes
würden nicht beanstandet.
Waren es früher noch Versicherungsgesellschaften, die ohnehin den Ruf einer
schlechten Zahlungsmoral genießen, bedienen sich nun immer mehr
Gesellschaften dieser fragwürdigen Geschäftspraktiken. Da sich die einzelnen
Versicherer gegenüber Ihren Kunden, nämlich Ihnen, stets der gleichen
Argumente, bis hin zur identischen Wortwahl in ihrer Korrespondenz bedienen,
können Sie von einer abgesprochenen Politik ausgehen. Mit Scheinargumenten
erwecken diese Gesellschaften bei Ihnen den Eindruck, die unberechtigten
Kürzungen der Kostenerstattung seien legitim. Die einzelnen privaten
Versicherungsgesellschaften spekulieren (leider allzu oft mit Erfolg) darauf, dass
Sie vor einer - zumeist erfolgversprechenden - Einschaltung ihres Rechtsanwaltes
zurückschrecken. Möglicherweise hoffen sie gar darauf, dass Sie angesichts
unzumutbarer Eigenbeteiligungen freiwillig auf langwierigere Therapiemaßnahmen
verzichten. Dieser Eindruck drängt sich förmlich auf, da es vor allem ältere und
chronisch kranke Patienten sind, die regelmäßig von Erstattungsproblemen mit
ihrer PKV berichten.
Wie berechnet ein Therapeut sein Honorar?
Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung und den Unfallversicherungs-
trägern existieren durchweg einheitliche Behandlungsbeschreibungen und
Tarifverträge. Da diese für die Mehrheit der von uns durchgeführten Behandlungen
rechtsbindende Wirkung haben, können wir sie zumindest als weitere
Vergleichsmöglichkeit heranziehen.
Für Angehörige des öffentlichen Dienstes existiert das Verzeichnis der beihilfe-
fähigen Höchstbeträge, die hinsichtlich des jeweiligen Erstattungsverhältnisses
zwischen dem Beihilfeberechtigten und dessen Dienstherrn von Bedeutung sind.
Welches Honorar ist nun tatsächlich angemessen?
Da für den Bereich der privat versicherten Patienten keine einheitlichen
Tarifverträge existieren, hat sich innerhalb der Heilberufe bislang die
Verfahrensweise bewährt, aktive therapeutische Maßnahmen mit dem 1,8 bis 2,3-
fachen vdek-Satz zu berechnen. Diese Vorgehensweise haben mehrere Gerichte
in der ersten und zweiten Instanz bestätigt. Aus diesen Zahlen können Sie
erkennen, dass ich, trotz höchster Qualifikation, noch nicht einmal den
1,3- fachen Vergütungssatz berechne.
Warum erstatten manche Gesellschaften die Kosten für Heilmittel nicht in
voller Höhe?
Die Versicherungsgesellschaften arbeiten primär gewinnorientiert, schließlich
wollen die Aktionäre der Gesellschaft Dividende haben. Der Kunde ist König -
solange er die Leistungen seiner Versicherungspolice so wenig wie möglich oder
überhaupt nicht in Anspruch nimmt. Da anerkanntermaßen auch bei den privaten
Krankenversicherern die Notwendigkeit zum Sparen gegeben ist, versuchen diese
das natürlich immer dort, wo keine eindeutigen vertraglichen
Anspruchsgrundlagen für ihre Versicherten vorhanden sind. Dieses ist z.B. im
Bereich der Heilberufe mangels verbindlicher Tarifsätze der Fall.
Natürlich vergessen auch einige Privatversicherte, dass sie u.U. in jungen Jahren
aus Kostengründen eine Police ohne vollständigen Erstattungs-anspruch
abgeschlossen haben und sich diese vermeintliche Einsparung im Krankheitsfall
jedoch schnell ins Gegenteil verkehren könnte.
Einzelne Versicherungen signalisieren gern die Bereitschaft, Rechnungen bis zur
Höhe des ortsüblichen Satzes voll zu übernehmen, der jedoch häufig weit unter
dem tatsächlich ortsüblichen Niveau angesetzt wird. Dabei bleiben sie jedoch den
Nachweis schuldig, wie sie diese "Ortsüblichkeit" ermittelt haben wollen.
Dies kann sich unter Umständen mit Zunahme der Kostenexplosion im
Gesundheitswesen noch verschärfen. Umso wichtiger ist es hier gegenzusteuern.
Wehren Sie sich als Kunde und Patient, wenn Ihnen Ihre Gesellschaft eine
Erstattung im vollen Umfang verweigert und in Ihrem Versicherungsvertrag eine
100%ige Übernahme der Heilmittelkosten vereinbart ist. Es ist letztendlich Ihr
gutes Recht, auf eine Erfüllung dieser Vertragsbedingungen zu bestehen.
Was gilt für Angehörige des öffentlichen Dienstes mit zusätzlicher
Privatversicherung?
Angehörige des öffentlichen Dienstes haben einerseits Anspruch auf Leistungs-
erstattung durch eine Beihilfestelle und andererseits die Möglichkeit, mittels einer
zusätzlichen Privatversicherung das Risiko erhöhter Eigenanteile an ihren
Gesundheitsaufwendungen abzudecken. Die von der Beihilfestelle erstatteten
Beträge stellen also nur einen Teilbetrag der Summe dar, welcher Privat-patienten
des öffentlichen Dienstes erstattet wird. Beamte ohne jegliche Zusatz-
versicherung müssen demnach mit nicht unerheblichen Eigenanteilen an ihren
Behandlungskosten rechnen, falls sie die Behandlung als Privatpatient wünschen.
Der Staat unterstellt jedoch, dass diejenigen Beamten, welche keine zusätzliche
Privatversicherung abgeschlossen haben, Rücklagen für entsprechende Fälle
gebildet haben, da sie über mögliche Risiken ihrer Unterversicherung informiert
sein dürften.
Das Risiko einer derartigen Eigenbeteiligung trägt der freiwillig privat versicherte
Patient nicht, sofern er nicht bewusst eine Police mit sehr hoher Eigen-beteiligung
abgeschlossen hat. Da er, im Vergleich zu einem Beamten mit vergleichbarem
Einkommen, erheblich höhere Versicherungsbeiträge bezahlt, darf er
erforderlichenfalls auf eine volle Kostenerstattung für seine dies-bezüglichen
Aufwendungen im Rahmen angemessener Honorarforderungen vertrauen.
Wie hoch sind nun die Sätze meiner Praxis?
Gemäß der gesetzlichen Bestimmungen erhalten Sie von mir zu Beginn der
Behandlung einen Vertrag, aus dem Sie die Sätze für die einzelnen Leistungen
ersehen.
Meine Preise in den Honorarberechnungen liegen immer noch deutlich unter den
Preisen, die gemäß der aktuellen Rechtsprechung üblich sind. Aufgrund der
exzellenten Qualifikation und des sehr hohen Erfahrungsschatzes meiner
Mitarbeiterinnen schaffe ich die Voraussetzungen für eine optimale Therapie.
Es ist auch im Interesse der Versicherer, dass diese ihren Kunden für eine
möglichst rasche Wiederherstellung der Gesundheit offen steht. Letztlich ist es ja
gerade dies, was die Versicherer in ihren vollmundigen Werbeslogans als ihren
großen Wettbewerbsvorteil gegenüber der gesetzlichen Pflichtversicherung
anpreisen.
Wenn Sie sich noch umfangreicher über Privatpreisgestaltung und die
Rechtsprechung zu diesem Thema informieren möchten, empfehle ich Ihnen die
Webseite .
Dort finden Sie unter /patienten/qualitaet-durch-privatpreise/ueber-privatpreise/
interessante Gerichtsurteile.
Vielen Dank für Ihr Verständnis
Anmerkung zu den Musterschreiben
Zur Auseinandersetzung mit Ihrer Versicherung biete ich Ihnen Musterschreiben.
Die unten aufgeführten Mustertexte sind nur exemplarisch zu verstehen und
ersetzen in keinem Fall den qualifizierten Rechtsbeistand. Wählen Sie die
Textbausteine aus, die zu Ihrem konkreten Fall passen. Unter Umständen müssen
Sie auch mehrere Bausteine miteinander kombinieren.
Überprüfen Sie auf jeden Fall vorher, was Ihr Tarif über die Erstattung von
Heilmitteln aussagt und nehmen Sie darauf Bezug.
Mustertext: ...nicht übliche Preise...
Sehr geehrte Damen und Herren,
mit Schreiben vom [Datum] teilen Sie mit, dass eine volle Erstattung meiner
Heilmittelkosten nicht/ in Zukunft nicht mehr möglich sei, weil die Aufwendungen für
Heilmittel lediglich bis zu den "in Deutschland üblichen" Preisen von Ihnen
übernommen werden.
Ihrem Vorgehen widerspreche ich hiermit ausdrücklich und fordere Sie auf, die
tariflich vorgesehene Erstattung in voller Höhe / auch zukünftig in voller Höhe zu
überweisen.
Im Rahmen des hier einschlägigen § 612 BGB sind dem Leistungserbringer die
üblichen Preise zu erstatten. Zur Ermittlung der üblichen Preise kommt es auf die
ortsüblichen Preise für eine gleichwertige Leistung an. Sollte Ihnen ein aktuelles
Gutachten zu den ortsüblichen Preisen für die von mir abgerechneten Heilmittel
vorliegen, bitte ich um Übersendung. Anderenfalls erwarte ich die vollständige
Erstattung.
Der Hinweis auf Ihr Verzeichnis der erstattungsfähigen Heilmittel ist weder
Bestandteil meines Versicherungstarifs noch ist zu erkennen, auf welche Art,
Umfang und Qualität der Heilmittel Sie sich in der Liste beziehen. Aus vorgenannten
Gründen verstoßen Sie gegen den abgeschlossenen Versicherungsvertrag. Sie
sind nicht berechtigt, die Höhe meiner Heilmittel-ausgaben einseitig in
vorbezeichneter Weise zu begrenzen.
Ihr Vorgehen widerspricht der ständigen Rechtsprechung. Insofern sollten wir uns
eine gerichtliche Klärung dieses Sachverhaltes ersparen.
Mit freundlichen Grüßen
Mustertext: ...tarifliche Beschränkung...
Sehr geehrte Damen und Herren,
mit Schreiben vom [Datum] teilen Sie mit, dass eine volle Erstattung meiner
Heilmittelkosten in Zukunft nicht möglich sei, weil dem tarifliche Beschränkungen
entgegenstünden.
Dem mit Ihnen vereinbarten Tarif ist jedoch eine tarifliche Beschränkung in keiner
Weise zu entnehmen. Vielmehr versichern Sie in zahlreichen Werbeschreiben
laufend, dass Privatpatienten eine besondere Behandlung erhalten würde und nur
die besten Spezialisten für die Patienten, also auch für mich, da wären. Leider
lassen sich diese "Top-Behandler" in Deutschland nicht mit von den Ihnen willkürlich
und einseitig festgelegten "tariflichen Höchstpreisen" abspeisen. Um eine
qualifizierte Behandlung zu erhalten, sind die von mir eingereichten Kosten
angemessen und erforderlich.
Darüber hat der Bundesgerichtshof (BGH, AZ: IV ZR 278/01) im Jahre 2003
entschieden, dass eine pauschale Honorarbeschränkung auf eine aus Sicht der
Privaten Krankenversicherungen angemessenen Höhe nicht zulässig ist.
Daher fordere ich Sie auf, auch in Zukunft meine Kosten für die notwendige
Heilmittelbehandlung vollständig zu erstatten.
Mit freundlichen Grüßen
Behandlungsfelder
